Een jonge patiënt is verwezen vanwege een esthetisch falend element 21. Naast ernstige compromittering van de “witte esthetiek” vertoonde het element ook een significante recessie, waardoor reconstructie van zachte weefsels noodzakelijk was om een esthetisch acceptabel eindresultaat te verkrijgen. In dit artikel wordt een chirurgisch-restauratieve aanpak besproken voor de behandeling van deze casus.

Abstract Immediate implant placement can become very challenging after a trauma, especially in a young patient. By use of proper 3D planning and guided implant placement it is possible to achieve predictable results.

Dental implants have proved to be a reliable dental treatment to replace failing or missing teeth. Although the survival of dental implants is high, the estheticresults in the anterior zone are challenging due to resorption of the bundle bone after extraction. This can lead to bone loss and thus soft tissue resorption, thereby leading to improper esthetics. One technique to counteract this resorption is partial extraction therapy, also known as socketshield or the root membrane technique. In this case, the root is not fully extracted. Instead, the palatal part of the root is sectioned from the labial part and removed, while the labial part of the root remains in the alveolar bone. Follow-up research up to 10 years shows high survival rates that are similar to single tooth replacement. However, the technique is quite difficult to perform. When incorrectly sectioned, the labial part of the root can also be luxated, in which case the technique will fail. Therefore, with this surgical case, the author aims to confirm the value of using a guide for sectioning the root.

Immediaat implanteren in de esthetische bovenfront is een uitdagende behandeling,vooral na een trauma bij een jonge patiënt. Door gebruik te maken van digitaletechnieken als CBCT-scan en intra-orale scans kan een implantaat driedimensionaalgepland en geplaatst worden om voorspelbare esthetische resultaten te behalen.‍

Een geïmpacteerde hoektand kan in de weg zitten bij een esthetische rehabilitatie. In onderstaande casus is door een goede samenwerking met de implantoloog de hoektand verwijderd en de kaak opgebouwd om in tweede instantie een implantaat met tijdelijke kroon te plaatsen. De restauratief tandarts kon nadien middels een strakke wax-up en mock-up, de lach van de patiënt esthetisch restaureren.

Na een moeizame extractie van de 46 leidt een poging tot behoud van de processus alveolaris met een PTFE-membraan tot een flinke complicatie. Na verwijdering van het membraan blijkt dat er een groot botdefect is ontstaan. Door pre-implantologische chirurgie en nadien implantaatplaatsing is de situatie nog enigszins hersteld. Verslag van een compromisbehandeling.

Het behandelen van twee falende centrale incisieven met oude kronen en fistels is een esthetische uitdaging. Door direct na extractie een botaugmentatie uit te voeren kan je de dimensies van het bot en de weefsels opbouwen om in tweede instantie voorspelbaar te implanteren.

Het vervangen van een of meer bovenfrontelementen is een ingrijpende behandeling voor zowel patiënt als implantoloog. Vanuit de orale implantologie bestaan hiervoor geen duidelijke richtlijnen. Ik probeer deze behandeling volgens een eigen protocol uit te voeren. Na eerdere artikelen over immediaat implanteren in de esthetische zone én implanteren in een geresorbeerde kaak, is dit deel 3: immediate delayed implanteren met het oplossen van een complicatie.

Het vervangen van een voortand door een kroon op implantaat is een ingrijpende behandeling voor de patiënt en een uitdagende voor de implantoloog. Als tot deze ingreep wordt besloten, en tand en radix dus nog niet verwijderd zijn, is dit voor een algemeen practicus het beste moment om de patiënt naar de implantoloog te verwijzen. Om tot een voorspelbaar en esthetisch resultaat te komen, kan deze aan de hand van een protocol de juiste wijze van behandelen opstellen. Middels een vierluik wil ik vier veelvoorkomende gevallen van implantologie in de esthetische zone op een rij zetten en toelichten hoe deze protocollair te behandelen. Na ‘Implanteren in de geresorbeerde kaak’’ in TP september 2019, is dit het tweede artikel.

Een geïmpacteerde hoektand kan op volwassen leeftijd het plaatsen van een implantaat lastig maken, doordat de hoektand in de weg zit. Het verwijderen van zo’n hoektand is lastig en zal gepaard gaan met botverlies. In de volgende casus wil ik door driedimensionale planning en het gebruik van piëzo-elektrische chirurgie een minder invasieve behandeling beschrijven en laten zien dat we voorspelbaar tot een esthetisch resultaat kunnen komen.

Het vervangen van een tand of kies door een kroon op implantaat is voor de patiënt een ingrijpende behandeling en een uitdaging voor de implantoloog en de prosthodontist. De patiënt verliest of verloor immers een gebitselement – vaak een functioneel én esthetisch verlies. Het is derhalve cruciaal om niet alleen de tand te vervangen, maar ook de harde en zachte weefsels voor een esthetisch resultaat te herstellen. Protocollair werken kan helpen om een optimaal resultaat te verkrijgen. In de implantologie zijn er enerzijds veel protocollen waar het om de chirurgie gaat, maar aan anderzijds bestaan er weinig richtlijnen hoe er inhoudelijk gewerkt kan of zou moeten worden in specifieke gevallen. Redenen daarvoor zijn mogelijk de brede variatie in weefselkwaliteit, de ruime selectie aan typen implantaten, verschillende botvervangende materialen, talloze soorten membranen en het al dan niet gebruikmaken van een op CBCT gebaseerde planning. Vooral een richtlijn voor het werken in de esthetische zone zou welkom zijn. Middels een serie wil ik veel voorkomende gevallen van implantologie in deze zone op een rij zetten. In deze eerste van de serie een casus waarbij één centrale incisief jaren eerder verloren is gegaan, de zogenaamde geheelde kaak, waarbij niet meer voldoende bot is voor een implantaat.

Door (licht) trauma of orthodontische behandeling kan externe cervicale resorptie optreden. Vaak aan de voortanden. Doordat deze laesies tot diep binnen in het element én de ‘entrees’ meestal tot ver onder de gingiva gaan, wordt soms te snel tot extractie overgegaan. Middels twee casussen wil ik laten zien dat deze elementen met een chirurgisch-restauratieve behandeling in één zitting behandeld en behouden kunnen worden.

Ten behoeve van implantatie kan het nodig zijn de kaak te verbreden of te verhogen. Door pneumatisatie van de sinus maxillaris kan vooral in de zijdelingse delen van de bovenkaak een kaakholte-ophoging noodzakelijk zijn teneinde de implantaten in voldoende hoog bot te kunnen plaatsen. Hierbij wordt het membraan van Schneider van de sinusbodem losgemaakt en naar coronaal verplaatst (de sinusbodemelevatie), zodat daar een gedeeltelijk lege ruimte ontstaat. Deze holte kan gevuld worden met botpartikels zodat er bot in de sinusholte kan groeien. Het omhoog brengen van dit membraan kan op twee manieren: via lateraal (besproken in TP februari 2018) of via een crestale benadering. Deze laatste zal ik hieronder bespreken, alsmede een nieuwe, innovatieve techniek, die ik middels een tweetal casus uitvoerig zal beschrijven.

Het in harmonie brengen van een bovenfront kan een uitdaging zijn bij een schisispatiënt. Doordat daar twee fissura niet correct aan elkaar gegroeid zijn, kan deze afwijking, naast invloed op de ontwikkeling van de lip en de kaak, ook een directe weerslag op de gebitselementen hebben. Dat is het geval met de 51-jarige patiënte van deze casus, die zich meldt met de vraag of de linker- en de rechterzijde van haar bovenfront met elkaar in harmonie kunnen worden gebracht. Ze heeft al lang moeite met de bestaande esthetiek, en verzoekt nu om informatie over de mogelijkheid van een corrigerende ingreep. Die is echter om meerdere redenen niet eenvoudig, zal uit onderstaand verslag blijken. Met behulp van een zo nauwkeurig mogelijke ‘backwards planning’ en regelmatig overleg met de tandtechnicus heb ik haar wens zo goed als mogelijk proberen te realiseren.

Vanwege een blauwe verkleuring van haar mucosa meldde een vrouw van 58 jaar zich bij haar nieuwe tandarts. Uit de anamnese bleek dat enkele maanden ervoor een implantaat in de regio van gebitselement 22 was geplaatst. Bij palperen werd een harde zwelling gevoeld die niet pijnlijk was bij aanraking. Omdat gedacht werd aan een malpositie van het geplaatste implantaat werd een conebeamcomputertomogram vervaardigd, waarop te zien was dat het implantaat apicaal niet in het kaakbot verankerd stond. Na implantaatplaatsing dient altijd terdege geverifi eerd te worden of de implantatieprocedure naar tevredenheid is verlopen; palpatie van het implantaatbed is daarbij altijd noodzakelijk.

Een van de uitdagingen van implantaatreconstructies is het behouden van de harde en zachte weefsels, dan wel het reconstrueren hiervan. Het plaatsen van een implantaat direct na extractie met botaugmentatie in de extractiealveole, is een methode van behoud waarbij de initiële stabiliteit van het implantaat essentieel is. In deze casus beschrijf ik hoe je in een lastige extractiealveole door middel van densificatie van de osteotomie een hoge initiële stabiliteit en ISQ-waarde kan bereiken.

Ten behoeve van het plaatsen van een implantaat kan het nodig zijn de kaak te verbreden of te verhogen. In de zijdelingse delen van de bovenkaak kan door pneumatisatie van de sinus maxillaris ook een kaakholteophoging noodzakelijk zijn, alvorens de implantaten geplaatst kunnen worden in voldoende hoog bot. Hierbij wordt het membraan van Schneider van de sinusbodem losgemaakt en naar coronaal verplaatst, zodat er een gedeeltelijk lege ruimte tussen sinusbodem en membraan ontstaat: de zogenaamde sinusbodemelevatie. Deze holte kan gevuld worden met botpartikels zodat er bot in de sinusholte kan groeien. Het omhoogbrengen van dit membraan kan op twee manieren worden uitgevoerd: via een laterale opening of via een crestale benadering. Middels een tweetal casus zal ik twee technieken laten zien om een laterale opening te verkrijgen waarna het membraan van Schneider met een minimum aan risico op beschadiging omhooggebracht kan worden.

Een jongen van 17 werd door zijn tandarts verwezen vanwege een roze cervicale laesie bij element 22 – dat externe cervicale resorptie bleek te zijn. Mede door de jonge leeftijd van de patiënt werd besloten om niet te extraheren maar chirurgisch/restauratief te behandelen.

Bij forse kaakdefecten wil ik zowel de harde als de zachte weefsels reconstrueren. Bij de zachte weefsels heb ik meer succes als ik een bindweefseltransplantaat van de patiënt gebruik dan xenogene collageenmembranen. Een bindweefseltransplantaat kan echter door necrose verloren gaan. Door gebruik te maken van een gesteeld transplantaat blijft deze gevasculariseerd waardoor de kans op necrose afneemt.

De problematiek en etiologie van een gemutileerde casus is veelal divers. Als te snel wordt gegrepen naar definitieve, onomkeerbare oplossingen, kunnen een of meerdere oorzaken onbehandeld blijven. In de onderstaande casus werd gewerkt aan de hand van een inleidend behandelplan waarbij de dringende zaken eerst werden aangepakt. Na een ‘parkeerfase’, waarbij de parodontale en endodontische (her)behandelingen werden geëvalueerd, werd verder gegaan met een definitief restauratief behandelplan.

Om de zachte weefsels rondom een implantaat zo goed als mogelijk dezelfde vorm te laten behouden als het tandvlees rond de oorspronkelijke tand, moet zowel het cervicale tandvleesprofiel als het emergence profile correct zijn. In de kritieke esthetische zone doen we dit door te werken met een tijdelijke kroon op het implantaat. Vanwege de kosten wordt dit vaak achterwege gelaten bij de (pre)molaren. Als we echter voorspelbare en esthetische prothetiek willen vervaardigen, is dit wél nodig. Middels deze casus wil ik laten zien dat dit ook op een makkelijke manier gerealiseerd kan worden.